3建设项目消防验收申报表(样本)

式样四建设项目消防验收申报表工程名称XX 商场改建项目 商场装修工程改造单位XX 市 XX 房地产开发有限公司（印章）填表日期20XX 年 X 月 X 日中华人猛国公安部制—83—建设单位XX 市 XX 房地产开发有限公司法定代表人/ 趾责人张三联系电话工程名称 工程地点 类 别XX 商场改建项目 商场装修工程 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 ?新建联系人李四 使用性质联系电话138XXXXX XXX （为方 便联系，请填写无 锡本地的 手机号 码） 138XXXXX XXX商场〃 ?改建（?装修 〓保温 ′用途） 锡公消蒟X]第 XXX 号 资质等级 甲级 一级 一级 烧期 法定代表人/ 趾酝李八 赵九 20XX 年 X 月 X 日 联系人 张六 托煲 联系电话 138XXXXX XXX 138XXXXX XXX 138XXXXX XXX《建设工程消防设计赦见书》文号 单位类奔频ノ 单位名称 XX 市 XX 建筑设计院 XX 市 XX 建筑工程公司 XX 市 XX 消防工程公司 施工单位监理单位 单体建筑名称 XX 商场XX 市 XX 监理公司 结构类型 耐欢 钢筋混凝 土 二级 层 数 地上 地下 10 1甲级 建筑高度 （m） 37钱七 占地面积 （m2） 1万孙六138XXXXX XXX 地下 1万建筑面积（m2） 地上 10 万设置位置 储 罐 设置型式 储存方式 堆 场 储 量 材料类盇 □B1总容积（m3） 浮顶罐（ 〃顶罐 〗罐 寝（″ ″） 可燃气体储罐（〗 〗） ← ∠ ∝下 ÷ 储存物质名称 储存物质名称 ”Ｎ虏闶 3?建筑保温—84—使用特性 装修部位 ?装修工程 装修面积 （m2） 使用特性建筑外防水原有用途/?顶棚?墙面?地面?腹潭揖 ∥织物 ← 10 统 装修层数 原有用途 10 闲置—85—竣 工 验 收 情 况验收内容 〓类弊芷矫娌季 ℃布置 ±水源 ±电源 ∞防唤ㄖＮ ▲ ♀消坏统 ≈自动报警设备 设计单位确定： （设计单位印章） 年 月 日 监理单位确定： （监理单位印章） 年 月 日 建设单位确定： （建设单位印章） 年 月 日 验收情渴漳谌 ≮消坏统 ’喷水玫统 ←描施 √排烟系统 ～疏散 √分区 ±电梯 ‖ 施工单位确定： （施工单位印章） 年 月 日 验收情况同时递交的材料： ‘工程完工验收报告； ‘有关消防设备的项目建成图纸家装装修，数量： 份（穿； ‘消防产品质量合羹； ‘具有防卉要迁筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料具备国家标准 恍业标准的证摸、诚脯数量： 份（穿； ‘消防设备检查合羹； ‘施工、工程监理、检测单位的正规身份证檬质等级证摸； ‘建设单位的税务营业执照等正规身份证摸； ‘法律、行政规章条例的其它材料： 其他必须说瞄况：—86——87—明1.此表由建设单位提交并加盖公章，没有单位印章的，应由其负郧┟Ｌ畋砬扒胱邢冈亩痢吨谢嗣凸婪ā泛汀督ㄉ韫こ滔兰 督管理条例》，确知享有的权力跟要尽的义?.建设单位要如实填写岗容，对提交材料的真实性、 完整性负圆坏眯楣埂⑽痹旎焓率担械Ｏ嘤Φ姆珊 3.填写应选用钢笔和无法大量保持字迹的墨水弧装修工程竣工初验申请，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。

4.表辅的栏目，应诸写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人华负寓联系人姓名跟联系电话需要提交。 5.表改“‖表示能供选在选定内容前的“≮画√。 6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸储复印徽 A4 型纸的规 俯装修工程竣工初验申请家装公司排行，其中“证摸”、“合副均为复印件，经申请人签名核实 并注泌，并由公安机关消防机构审理人员到场核对复印件与存根是分隆 7.申报发展项目局部验收的，应在“其他必须说瞄啃说霉厍榭觥—88—

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